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(ご注文用)

病院情報登録及び当社委任へのご署名

ご注文に伴う登録となります。(御見積用の獣医師様会員ページのログイン登録とは異なります)

病院の情報や輸入獣医師やご担当者様の変更がある際はこちらより変更をお願い致します。
(登録した情報は閲覧できないため、2重に登録頂いても問題はございません)

    動物病院名:日本語表記
    動物病院名:ローマ字表記
    輸入獣医師名:日本語表記
    輸入獣医師名:ローマ字表記
    動物病院:郵便番号
    動物病院住所:日本語表記
    動物病院住所:ローマ字表記
    TEL
    FAX
    e-mailアドレス
    e-mailアドレス(確認)
    ご担当者様お名前
    ご担当者様e-mailアドレス
    備考

    【重要】個人輸入に伴う当社委任について、以下をご確認頂きましたうえ、チェックをいれてください

    • 未承認医薬品及び医療機器の個人輸入に必要な行政への輸入許可(薬監証明等)の取得及び通関に伴う手続きを、アニマル・ハート・ステーション及び同関連会社に委任いたします。
    • 当委任をへの同意をもちまして、以降のご注文に際しても委任するものとします。
    • 行政への輸入許可は「厚生労働省においては輸入報告書」、「農林水産省においては輸入確認願」の記入例にのっとった内容となり(輸入者が一切の責任を負う点や転売の禁止等)、私(輸入者)はこれらを理解したうえで、個人輸入を致します。